2021年1月28日，乔治亚州盖恩斯维尔一家食品集团的文化加工厂发生液氮冷冻部分管道弯曲引发冷冻室液氮溢出，形成致命氮气云，导致14名试图响应的员工中4人遇难、3人重伤。事故暴露出公司缺乏关键监测设备、报警系统及员工安全培训等问题。此悲剧强调了企业安全领导和培训的必要性。美国化学安全委员会（CSB）调查发现五项关键安全问题：设备单点故障、大气监测和报警系统不足、应急准备不足、工艺安全管理体系不完善以及产品监管缺失。

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内容要点

问：佐治亚州盖恩斯维尔加工厂的致命事故是什么原因造成的？
答：佐治亚州盖恩斯维尔的一家基金会食品集团（FG）文化加工厂发生了一场悲剧，液氮冷冻机内部的一个部件弯曲，导致冷冻机溢出并释放出致命的汽化液氮云。

问：响应事故的员工结果如何？
答：14名员工试图响应事故。4名工人死亡，3人重伤。这场本可预防的悲剧凸显了安全领导体系、监测设备以及应对液氮泄漏充分培训的重要性。

问：液氮冷冻机的设计如何促成了这场悲剧？
答：液氮冷冻机的设计促成了这场悲剧，因为一个部件——起泡管——同时控制冷冻机内液氮液位和高液位安全联锁。当管子弯曲并报告无液体时，冷冻机继续接收更多液氮，联锁未启动以防止溢出，导致灾难性事故。

问：CSB在FG工厂发现了哪些安全问题？
答：CSB在FG发现了五项关键安全问题：设备单点故障、大气监测和报警系统不足、应急准备不足、工艺安全管理体系不完善以及产品监管缺失。

问：为什么缺乏大气监测和报警系统？
答：CSB发现缺乏大气监测和报警系统是FG的第二个安全问题。这些系统对于防止人员进入不安全区域至关重要，但在事故期间缺失，导致无法及时检测到危险的液氮水平。

问：FG在大气监测方面缺乏哪些安全措施？
答：在FG，缺乏大气监测设备，特别是用于监测液氮工艺产生的危险大气的设备。尽管知道存在危险大气的可能性，公司没有功能性的大气监测和报警系统。因此，人员不知道不安全状况，特别是在发生危险泄漏的冷冻室。

问：为什么FG员工没有充分准备应对液氮泄漏？
答：FG员工没有充分准备应对液氮泄漏，因为公司缺乏此类事件的正式政策或程序。他们没有接受识别或应对泄漏的培训，也没有适当的个人防护装备（PPE）来在事故发生后安全进入和响应冷冻室。

问：CSB在FG发现的第四个安全问题是什么？
答：CSB在FG发现的第四个安全问题是工艺安全管理体系不完善。FG没有书面的工艺安全管理体系来识别、评估和控制其液氮工艺的危险，包括未能评估冷冻工艺产生的危险以及可能引入新危险的变更。

问：FG被发现缺乏哪些行政工艺安全实践？
答：FG被发现缺乏几项重要的行政工艺安全实践，包括安全经理职位空缺超过一年、缺乏冷冻机操作和危险的书面程序、未能告知和培训员工液氮的危险，以及未能在设施内适当沟通和教育调查危险。

问：为什么需要针对液氮等低温流体处理的可执行法规？
答：需要针对液氮等低温流体处理的可执行法规，因为在事故发生时，OSHA和EPA都没有将液氮视为高度危险化学品或极度危险物质。因此，现有的工艺安全管理标准和风险管理计划不适用于FG的液氮工艺，尽管其他行业因不受控的液氮泄漏导致严重伤害和死亡。

问：CSB针对FG事故提出了哪些建议？
答：针对FG事故，CSB建议OSHA制定关于预防和减轻因储存、使用和处理液氮等低温流体产生的危险的标准，并发布适用于处理压缩气体和低温流体工艺的工艺安全管理实践指导文件。此外，CSB强调了危险工艺的所有者和经营者对工艺、设施和工人安全的最终责任。

问：CSB发现FG在向公司传达安全关切方面有什么问题？
答：CSB发现FG知道关于冷冻机位置和房间通风不足的若干安全关切，但尽管大型工业气体供应商梅塞尔多次沟通，仍未能纠正这些问题。尽管存在这些已知的安全关切和未能解决的问题，FG继续购买和供应液氮。